Prolasso vaginale terapie e metodiche

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Anche un peso del bambino alla nascita superiore a 3,7 Kg può contribuire alla comparsa del problema. Infine la carenza ormonale, tipica della menopausa, provoca oltre un´alterazione del trofismo della muscolatura perineale e uretrale, anche una diminuzione della vascolarizzazione.

Sono tra i problemi femminili più diffusi dai 30 anni in su e compromettono seriamente la qualità della vita.

Il prolasso genitale , l´incontinenza urinaria e le disfunzioni sessuali che riguardano in Italia circa 5 milioni di donne."Il prolasso genitale", spiega il professor Lucio Miano, Presidente Federazione Italiana Società Urologiche - FISU Professore Ordinario Direttore Clinica Urologica Seconda Facoltà di Medicina e Chirurgia Università La Sapienza, Roma, " causato dall´indebolimento o danneggiamento di muscoli e legamenti del perineo consiste nel suo abbassamento dalla sede naturale e talvolta fuori dall´introito vaginale di una o più strutture pelviche - utero , vescica e retto - e spesso si associa all´incontinenza urinaria. Colpisce maggiormente donne con una età maggiore di 50 anni - 3 su 10 - ma si riscontra anche nelle più giovani- tra i 20 e i 29 anni l´incidenza è del 6,6%, dai 30 ai 50 anni del 15% che sale al 30% nelle donne dai 50 ai 70 anni".

"L´incontinenza urinaria" aggiunge il professor Francesco Catanzaro, direttore urologia - Policlinico Multimedica IRCCS Milano "consiste nell´emissione involontaria di urina e si distingue in due forme: da sforzo ( IUS) dove un colpo di tosse, una risata o il sollevamento di una borsa causano fughe di urina e l´incontinenza da urgenza o da sindrome della vescica iperattiva dovuta a contrazioni involontarie della vescica che determinano un improvviso e irrefrenabile bisogno di urinare più volte durante il giorno e la notte". Malgrado l´elevata incidenza di queste patologie che incidono pesantemente sulla qualità di vita, i rapporti sociali e l´intesa di coppia solo il 25 - 30%" si rivolge allo specialista.

Imbarazzo e vergogna impediscono di affrontare le malattie che vengono subite con rassegnazione. Questi disturbi si possono invece risolvere con successo grazie a innovative tecniche chirurgiche mininvasive made in USA di lifting genitale approdate recentemente nel nostro Paese ,rieducazione perineale . elettrostimolazione e farmaci mirati.

LIFTING GENITALE "Le nuove metodiche di lifting genitale si chiamano Apogee e Perigee e sono indicate per il trattamento chirurgico del prolasso genitale nelle sue due forme anteriore -vescica e centrale posteriore - utero , volta vaginale e retto", dice il dottor Ivano Morra, uroginecologo, Responsabile Centro incontinenza, Ospedale San Luigi Gonzaga , Torino, " si basano sull´uso di mesh - retine in polipropilene - particolare materiale biocompatibile e non riassorbibile - che inserite per via transvaginale sostituiscono il supporto originario del pavimento pelvico danneggiato (l´insieme di muscoli e legamenti che serve da sostegno per gli organi genitali). In presenza di un prolasso totale anteriore e posteriore si abbinano le due tecniche In particolare per il prolasso dell´utero in pazienti giovani sessualmente attive, l´abbinamento di queste due procedure consente di eseguire una sospensione dell´utero riposizionandolo nella naturale sede e ripristinando il fisiologico asse vaginale.

È infatti possibile ancorare il collo uterino alle estremità prossimali delle due reti Apogee e Perigee per mantenerlo nella sua sede anatomica corretta; il riposizionamento dell´utero nella sua sede naturale oltre a essere più rispettoso della statica pelvica rappresenta un notevole vantaggio per il mantenimento di una buona sessualità.

Le due metodiche garantiscono un´efficacia dell´ 85/ 90% , salvano l´utero con notevoli benefici fisici e psicologici si effettuano in anestesia spinale consentendo così una rapida ripresa delle normali attività . La paziente viene dimessa dopo 2-3 giorni con minimo dolore postoperatorio e può ritornare alle normali attività entro due settimane.

Riabilitazione e terapia

Si tratta di tempi notevolmente più brevi rispetto agli interventi tradizionali che richiedono almeno una settimana di ricovero e più di un mese di convalescenza . "Le tecniche chirurgiche tradizionali si basano principalmente sulla ricostruzione del pavimento pelvico con le strutture fasciali preesistenti e prevedono spesso l´isterectomia e cioè l´asportazione dell´utero nonostante l´organo sia sano . L´utilizzo di queste strutture naturali spesso indebolite causano recidive nel 20- il 30 % dei casi 1 donna su 4 ripresenta il problema e deve riaffrontare un altro intervento.

"Per ridurre il rischio delle recidive e rendere l´intervento meno invasivo", aggiunge il professor Miano , "si ricorre ora a una chirurgia sostitutiva con materiali protesici - reti - (analoghe a quelle usate per la chirurgia dell´ernia )che garantiscono una lunga tenuta nel tempo senza la mutilazione uterina e con basso rischio di recidive (del 4%). Grazie alla messa punto di queste tecniche l´isterectomia si effettua solo quando non esiste una valida soluzione alternativa come nella chirurgia oncologica. L´asportazione dell´utero comporta infatti notevoli conseguenze come una menopausa "immediata" con tutti i sintomi legati :aumento di peso, insonnia, stanchezza, problemi urinari, mal di testa, irritabilità, ansia , palpitazioni, vampate , rapporti sessuali difficili o dolorosi ma soprattutto problemi psicologici e relazionali legati all´importanza di un organo collegato alla maternità e all´identità femminile".

In Italia il Ministero della Sanità registra 38 mila isterectomie per l´anno 1994, 68 mila per l´anno 1997. Nel 2000 le isterectomie sono salite a circa 80 mila equivalenti all´aspettativa di subire questo intervento per una donna su 5 cinque. Apogee e Perigee impiegate con successo negli States e in Europa e altri Paesi su circa 30 mila pazienti in Italia hanno già all´attivo 4.500 interventi e sono disponibili in vari centri ospedalieri italiani a totale carico del Sistema Sanitario Nazionale Le altenative alla chirurgia "Nelle donne anziane che soffrono di gravi patologie che rendono controindicato l´intervento chirurgico", dice il professor Miano "si può ricorrere al pressario vaginale, un anello in gomma o in silicone che collocato in vagina tra il fornice vaginale posteriore e l´osso pubico sostiene l´utero .

L´anello viene sostituito ogni 6-12 mesi, per effettuare una terapia antisettica, per evitare infezioni vaginali. In particolare nella donna giovane con un prolasso lieve si può ricorre alla riabilitazione perineale costituita dalla chinesiterapia perineale (contrazioni muscolari del pavimento pelvico, al fine di rinforzarlo), eventualmente associata al biofeedback (stessi esercizi di contrazione muscolare, ma compiuti con l´aiuto di una sonda vaginale) e all´elettrostimolazione perineale (indicata quando le contrazioni muscolari non sono adeguate);terapia estrogenica locale, mediante creme od ovuli vaginali particolarmente indicata nelle donne in postmenopausa con problemi di minzione" . Cause e Sintomi del prolasso genitale Il prolasso è provocato dall´indebolimento o dal danneggiamento di muscoli e legamenti del pavimento pelvico .

Le cause più frequenti del prolasso sono :gravidanza, parto,menopausa , età, fattori genetici, obesità, chirurgia pregressa. " I sintomi più frequenti legati al prolasso degli organi pelvici includono" continua il professor Miano "la presenza di un rigonfiamento o di una protuberanza nella vagina, fuoriuscita della vagina dal corpo ,sensazione dell´inguine che "pulsa" o "tira" difficoltà o dolore durante i rapporti sessuali, pressione, irritazione, sanguinamento, perdite vaginali, incontinenza , difficoltà dei movimenti intestinali, flusso urinario ritardato o rallentato.

Il pavimento pelvico ha un ruolo fondamentale nella donna, che con la gravidanza e il parto mette a dura prova il tessuto connettivo, i muscoli e i legamenti che lo costituiscono.Il maggior responsabile tra le cause del prolasso è il trauma che segue già al primo parto. Ecco perché è molto importante che l´ostretica insegni esercizi di riabilitazione perineali da praticare durante i mesi della gravidanza, quando l´utero gravido esercita una forte pressione sul pavimento pelvico.

E non va dimenticato l´effetto paradosso dei busti contenitivi che molte donne indossano con l´errata convinzione di sostenere utero e annessi e mantenerli nella loro sede. In realtà il loro uso peggiora la situazione in quanto essi spingono ulteriormente verso il basso tali organi e fanno lavorare meno la muscolatura pelvica indebolendola ulteriormente. Incontineza urinaria Cure sempre più specifiche ed efficaci anche per l’incontinenza urinaria femminile - secondo un recente studio colpisce dal 20 al 50 % donne dai 30 anni in su e dal 30-40% le over 50 - rieducazione perineale, farmaci mirati nuove tecniche di chirurgia mininvasiva. “L’incontinenza urinaria”, ricorda il professor Miano, “si classifica in incontinenza urinaria da sforzo - IUS - e incontinenza da urgenza o sindrome della vescica iperattiva .

Queste due forme rappresentano insieme quasi il 90% di tutti i casi.La IUS si manifesta in seguito ad un improvviso aumento della pressione intra addominale a seguito di uno sforzo fisico anche minimo come tossire, ridere, sollevare una borsa. La donna è maggiormente colpita perché i tessuti e i muscoli del perineo coinvolti nella minzione possono subire dei traumi durante il parto e dalle trasformazioni fisiologiche della menopausa. L´incontinenza urinaria da urgenza frequenza o sindrome della vescica iperattiva è caratterizzata da urgenza minzionale associata a frequenza e a nicturia, con o senza incontinenza urinaria e interessa donne anche in giovane età.

La patologia si cura con farmaci antimuscarinici (o anticolinergici ) sempre più mirati come l’ ossibutinina il trospio e la tolterodina ai quali si è aggiunta da circa due anni la solifenacina che in base a studi internazionali su 3.700 pazienti ha dimostrato una maggior efficacia e tollerabilità - l’ 80% dei pazienti rimane in terapia per più di un anno rispetto agli altri farmaci.” Riabilitazione Perianale “Le attuali linee-guida dell’ International Continence Society “, dice il professor Catanzaro , “indicano la riabilitazione perineale come prima misura terapeutica per la incontinenza urinaria a tutti i livelli Rieducativa quando il problema è già presente ma anche preventiva nella donna :semplici esercizi che andrebbero tramandati da madre a figlia e insegnati dall’adolescenza . La ginnastica del perineo, costituito da vulva, vagina e ano-retto e da diversi muscoli ( il più importante è l’elevatore dell’ano) e legamenti che servono da sostegno per gli organi uro genitali si basa tecniche riabilitative che consistono in semplici esercizi del pavimento pelvico : la contrazione volontaria ripetuta di questi muscoli migliora il loro tono a riposo e la loro contrazione durante gli aumenti della pressione intra addominale, come in caso di tosse o sotto sforzo, migliora il sostegno uretrale e il meccanismo di chiusura, in particolare durante le manovre da sforzo , di conseguenza riduce la perdita di urina .

Le altre tecniche riabilitative sono : Biofeedback - attraverso delle sonde vaginali collegate ad apparecchi (monitor ) che traducono la contrazione muscolare in segnali acustici, visivi o grafici, proporzionali all´intensità della contrazione stessa la donna ha la possibilità di verificare in modo continuo ed istantaneo e interagire quindi sugli esercizi di contrazione muscolare svolgendoli in modo corretto Stimolazione elettrica funzionale (SEF): sfrutta la depolarizzazione delle fibre nervose tramite corrente elettrica per determinare la contrazione della fibra muscolare striata (SEF indiretta) o la contrazione delle fibre muscolari per mezzo di corrente elettrica applicata direttamente sul muscolo (SEF diretta). La terapia farmacologica si basa principalmente su farmaci anticolinergici”. La nuova chirurgia mininvasiva monarc e miniarc “Le nuove tecniche di chirurgia mininvasiva”, dice il professor Miano “indicate per l’incontinenza urinaria da sforzo si chiamano - Monarc e Miniarc - (8mila interventi in Italia e oltre 450mila nel mondo) prevedono come avviene anche per il prolasso - l´applicazione di sling - retine costituite da una stretta striscia di fili di polipropilene a maglia larga che poste sotto alll´uretra risolvono il disturbo nell´90%.dei casi La sling di sostegno uretrale costituisce una delle moderne procedure chirurgiche di maggior successo per la cura dell’incontinenza urinaria da sforzo.

Rispetto ai ´vecchi´ interventi invasivi (come la colposospensione ) che richiedono un taglio sull´addome, l´anestesia generale, ricovero e convalescenza prolungati, i nuovi trattamenti, a totale carico del Sistema Sanitario Nazionale, si possono effettuare in day hospital, in anestesia locale o locoregionale con un ritorno alle normali attività entro una settimana”. MONARC è una collaudata tecnica chirurgica mininvasiva per la IUS “La sling spiega il professor Miano, “inserita dal forame otturatorio , attraverso un’ incisione praticata nel solco inguino –femorale viene collocata sotto all’uretra senza metterla in tensione, come una sorta di amaca creando un’intelaiatura di sostegno all’uretra . La sling si fissa da sola, ancorandosi al tessuto , non viene infatti fissata né in regione sottouretrale ne è a livello della parete addominale in quanto il suo posizionamento è garantito dalle caratteristiche stesse del materiale che fanno sì che rimanga nella posizione in cui viene posta ripristinando così il fisiologico e normale funzionamento dell´uretra e bloccando le fughe di urina.

Il suo inserimento dal forame otturatorio consente inoltre di ridurre al minimo il rischio di lesioni alla vescica, all’intestino o ai vasi principali. MINIARC è l’ultima tecnica di sostegno sottofasciale messa a punto da uroginecologici americani . La procedura che si avvale del posizionamento di una piccola sling - retina al di sotto dell’uretra - , è simile alla Monarc con una variante: l´introduzione della rete in polipropilene avviene attraverso la vagina con una piccolissima incisione. Le due tecniche della durata di circa 20 minuti si possono effettuare in anestesia locale o locoregionale e la paziente può tornare a casa poche ore dopo . Per circa sei settimane è bene evitare rapporti sessuali, sforzi e attività pesanti - sollevamento di pesi”. le cause dell’incontinenza urinaria da sforzo :gravidanze e parti, soprattutto se numerosi; la menopausa e le modificazioni dei tessuti che ad essa conseguono; il prolasso uro-genitale e gli esiti di interventi chirurgici uro-ginecologici; le malattie neurologiche ed urologiche; il diabete mellito.

I PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO.Età avanzata, predisposizione individuale, obesità, menopausa, numero di gravidanze ed eventuali problemi legati al parto. “Sono questi i principali fattori di rischio precisa il professor Catanzaro “ coinvolti nell´insorgenza del disturbo. Il sovrappeso (con un BMI superiore a 25) aumenta di 2 volte e mezzo la probabilità di sviluppare il disturbo. Ma ad esserne colpite sono anche le donne giovani che si sottopongono a sforzi fisici intensi o svolgono lavori pesanti sottoponendo a veri e propri stress i muscoli del perineo. Nella maggior parte dei casi il disturbo è comunque conseguente a problemi legati al parto. Le pluripare o le donne che hanno avuto parti in cui si è reso necessario l´uso di forcipe o ventose, sono infatti le più colpite. Anche un peso del bambino alla nascita superiore a 3,7 Kg può contribuire alla comparsa del problema. Infine la carenza ormonale, tipica della menopausa, provoca oltre un´alterazione del trofismo della muscolatura perineale e uretrale, anche una diminuzione della vascolarizzazione.

Tutto ciò può alterare la funzione delle basse vie urinarie” Conseguenze sulla qualità della vita “L´incontinenza urinaria” continua il professor Miano “incide pesantemente sull’aspetto sociale, psicologico, professionale, domestico, fisico della vita di chi ne soffre. Interferisce con il sonno, il lavoro, i viaggi, l’attività sessuale, la vita di relazione e le interazioni sociali. Il timore del non controllo della vescica modifica lo stile di vita.

Gli incontinenti infatti adottano spesso meccanismi di adattamento preventivo : limitano i propri spostamenti quotidiani ai soli luoghi e percorsi in cui conoscono la collocazione dei servizi igienici (la cosiddetta "mappatura delle toilette") e comportamenti compensatori per ridurre i sintomi come bere di meno, limitare l’apporto di liquidi, soprattutto di tè e caffè , localizzare la toilette più vicina, svuotare la vescica preventivamente ogni volta si presenta la possibilità di andare in bagno con la conseguenza che nel tempo la vescica ‘impara’ a contenere una quantità sempre minore di urina, evitano l´intimità sessuale e indossano assorbenti o pannoloni.

Un impegno psicologicamente gravoso e difficile da sopportare.tanto che al disturbo si associano stati depressivi (che regrediscono con la risoluzione del problema), perdita di autostima (legata alla rinuncia di attività gratificanti e all´aggravarsi del problema), apatia, senso di colpa e negazione che finiscono col cronicizzare il problema anziché favorirne la risoluzione. In realtà chi soffre di incontinenza urinaria si vergogna dei propri sintomi e impedisce a chiunque altro di occuparsene “.

Incontinenza e sesso La guarigione dall’incontinenza migliora la sessualità il desiderio e la soddisfazione “Particolarmente critiche” dice il professor Miano,” le conseguenze della patologia sulla sessualità. La mancanza di controllo della vescica con inadeguatezza fisica ed emotiva porta alla rinuncia della vita sessuale e a evitare una relazione sentimentale. Il disturbo abbatte il desiderio e l’attività sessuale della coppia - lo dimostra una ricerca europea su 500 donne con vescica iperattiva - che ha evidenziato l’elevata influenza del problema sulla sessualità.

Diversi studi svolti su donne affette da incontinenza urinaria hanno dimostrato infatti che durante l’attività sessuale, la penetrazione e l’orgasmo si verificano perdite urinarie, le donne incontinenti sono meno soddisfatte della loro vita sessuale e i loro patner hanno un’ eiaculazione senza una completa erezione. Un ultima ricerca del 2008 ha evidenziato che il 32% delle pazienti trattate chirurgicamente riferiva un miglioramento della funzione sessuale in particolare del desiderio e della soddisfazione sessuale”. L’incontinenza urinaria continua a rimanere una patologia nascosta. Solo una minoranza di donne il 25 % affronta il problema con lo specialista mentre le altre si rassegnano ai pannoloni - 300 milioni di euro l’anno - l’85% a carico del Sistema Sanitario Nazionale , i farmaci sono invece a totale carico del paziente costretto a una spesa media annua di 500 euro.

Federcasalinghe Lombardia lanciano un appello al Ministero della Salute per una maggiore informazione, prevenzione, diagnosi e terapie per la cura del prolasso (salvaguardando l’utero) e dell’ incontinenza urinaria – solo il 25- 30% delle pazienti si rivolge al medico. Ancora oggi prolasso e incontinenza sono malattie tabù per moltissime donne e non vengono adeguatamente affrontate e curate. Il SSN dovrebbe rivalutare le patologie con campagne di sensibilizzazione per consentire a tutte le donne la possibilità di accesso all’innovazione terapeutica con tecniche chirurgiche mininvasive che dovrebbero poter essere effettuate negli ospedali di tutte le regioni italiane .

Altre richieste riguardano la rimborsabilità dei farmaci anti – incontinenza (ora a totale carico della paziente ) e la riabilitazione perineale (disponibile in Italia solo in pochi centri) mentre nella vicina Francia viene effettuata gratuitamente a tutte le neomamme´´ Relatori: Professor LUCIO MIANO Presidente Federazione Italiana Società Urologiche -FISU- Professore Ordinario Direttore Clinica Urologica II Università La Sapienza, Roma Professor FRANCESCO CATANZARO Direttore Urologia, Multimedica IRCCS, Milano Dottor IVANO MORRA Uroginecologo, Responsabile Centro incontinenza, Ospedale San Luigi Gonzaga , Torino Dottoressa LILIANA MERLO Presidente Donneuropee Federcasalinghe Lombardia

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